Luiz Fernando Ferraz da Silva

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História clínica


"MTS., sexo masculino, 31 anos, previamente hígido. Em acompanhamento no Icesp desde março de 2012, após diagnóstico de neoplasia maligna. Tomografia de tórax e abdome superior realizada dia 28/03 evidenciou: ""Falhas de enchimentos nos ramos da artéria pulmonar direita, destacando-se falhas lobares e segmentares, compatíveis com tromboembolismo pulmonar; Pequeno derrame pleural à direita; Trombose parcial da veia cava inferior estendendo-se do nível logo acima da veia renal direita até o átrio direito; Provável trombose da veia gonadal esquerda"". Foi submetido a orquiectomia 29/03. Em novembro retornou ao service de emergência com quadro de tosse produtiva e febre. Exames admissionais mostravam Hb: 11,8g/dL; Ht: 38,6%; Leuco: 8,57mil/mm3; Plaq: 11mil/mm3; Ur: 29mg/dL e Cr: 1,16mg/dL. Foi admitido na unidade de tratamento intensivo dia 28/11 devido a quadro séptico de foco pulmonar. Tomografia de tórax realizada no mesmo dia, comparativamente ao exame anterior (28/03/12), evidenciava ""extensão dos sinais de tromboembolismo pulmonar bilateral, assim como para os ramos principais da artéria pulmonar, seu tronco e câmaras cardíacas direitas. Sinais de sobrecarga das câmaras cardíacas direitas; aumento do derrame pleural à direita e surgimento de pequeno derrame pleural á esquerda; surgimento de nódulos pulmonares bilaterais"". Permaneceu na UTI até dia 12/12, quando foi transferido para enfermaria após melhora do quadro infeccioso. Foi submetido a dois ciclos de quimioterapia (15-19/12/12 e 22- 26/01/13). Ecodopplercardiograma transtorácico realizado dia 18/12 evidenciou ""Aumento moderado das cavidades direitas. com presença de extensa trombose com grande mobilidade no átrio direito, ventriculo direito e tronco de artéria pulmonar. Demais cavidades cardíacas com dimensões normais. Espessura miocárdica normal. Função sistólica do ventrículo esquerdo preservada. Função sistólica do VD preservada. Valvas de textura normal. Ao Doppler e mapeamento de fluxo em cores observamos refluxos mitral e tricúspide discretos. Vias de saída dos ventrículos livres. Sinais indiretos de hipertensão pulmonar. Pericárdio normal. Aorta torácica sem anormalidades. Veia cava inferior dilatada com presença de extensa trombose ocupando 60% da sua luz."". Relatório oncológico de tomografia de tórax, abdome e pelve realizados dia 27/12/12 evidenciou ""Sinais de trombose total das veias gonadal e renal esquerda, assim como do plexo venoso perirrenal, com extensão parcial para tributárias do sistema ázigos. Trombose parcial da veia cava inferior no seu trajeto retro-hepático. Trombose total da veia hepática direita. Demais veias hepáticas de difícil caracterização. Conteúdo heterogêneo ocupando grande parte do átrio e, em menor quantidade, do ventrículo direito (trombo). Dia 09/01realizou biópsia de medula óssea que estava normocelular para a idade, normomaturativa e sem neoplasia na amostra. Foi readmitido na UTI dia 06/02/13 com quadro de choque séptico sem foco definido, insuficiência renal aguda oligoanúrica, síndrome de lise tumoral e pancitopenia. Exames deste dia mostraram: Hb: 6,3g/dL; Ht: 19,7%; Leuco: 0,58mil/mm3; Plaq: 9mil/mm3; INR: 1,73; Ur: 74mg/dL e Cr: 1,36mg/dL. Permaneceu em uso de antibiótico e sem antigoagulante devido à plaquetopenia. Evoluiu estável, mantendo disfunção renal, sem uso de drogas vasoativas. Após melhora dos exames laboratoriais (Plaq: 31mil/mm3; INR: 1,6), voltou a usar anticoagulante. Dia 16/02 apresentou instabilidade hemodinâmica e necessidade de uso de droga vasoativa. Dia 18/02 houve necessidade de hemotransfusão (Hb: 7,7g/dL; Ht: 24,3%), realizada sem intercorrências. Dia 20/02 apresentou piora do nível de consciência e da função renal (Ur: 196mg/dL e Cr: 5,48mg/dL), sendo submetido à hemodiálise às 23h, sem intercorrências. Às 12:08 do dia 21/02 apresentou quadro de dispneia súbita e bradicardia, evoluindo com parada cardiorrespiratória em AESP, não responsiva às manobras de ressuscitação. Óbito constatado às 12:31 do dia 21/02/13. "

Diagnóstico


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Handout


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Bibliografia


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